Materiële controle door de zorgverzekeraar: wat wordt van u gevraagd?

Reageer niet alleen inhoudelijk op losse vragen. Bepaal eerst de grondslag, reikwijdte, periode, populatie en gehanteerde norm. Wijs één coördinator aan en bewaar een volledig spoor van aangeleverde informatie en gemaakte afspraken.

Formele en materiële controle

Bij een formele controle wordt onder meer gekeken of de declaratie technisch en contractueel aan de voorwaarden voldoet: juiste verzekerde, geldige prestatie, bevoegdheid, tarief en declaratieperiode. Een materiële controle gaat verder en richt zich op de vraag of de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk is geleverd en of die zorg, gelet op de omstandigheden, passend was.

Dat betekent niet dat een verzekeraar zonder afbakening ieder medisch dossier mag opvragen. Bij het controleproces spelen proportionaliteit, subsidiariteit, privacy en de stapsgewijze inzet van controlemiddelen een rol. Laat bij twijfel de juridische grondslag en gegevensuitvraag beoordelen.

Twee soorten controle, twee vragen

• Formele controle

  Voldoet de declaratie technisch en contractueel aan de voorwaarden? Juiste verzekerde, geldige prestatie, bevoegdheid, tarief en declaratieperiode.

• Materiële controle

  Is de gedeclareerde prestatie daadwerkelijk geleverd, en was die zorg gelet op de omstandigheden passend?

Ook bij een materiële controle gelden proportionaliteit, subsidiariteit, privacy en een stapsgewijze inzet van controlemiddelen. Een verzekeraar mag niet zonder afbakening ieder medisch dossier opvragen.

Hoe begint een materiële controle?

Vaak start het onderzoek met risicoanalyse, spiegelinformatie of opvallende declaratiepatronen. Denk aan afwijkende behandelduur, veelvuldig gebruik van bepaalde codes, hoge omzetgroei, een afwijkende cliëntenmix of verschillen met vergelijkbare aanbieders. Een statistische afwijking is nog geen fout, maar vraagt om een controleerbare verklaring.

De verzekeraar kan vervolgens vragen om:

• contracten en relevante voorwaarden;
• productie- en declaratiebestanden;
• retourinformatie en correcties;
• interne protocollen en werkbeschrijvingen;
• bewijs van bevoegdheid en inzet van zorgverleners;
• aansluiting met de financiële administratie;
• een onderbouwing van geselecteerde prestaties;
• onder voorwaarden informatie uit zorgdossiers.

Eerst de populatie vastzetten

Voordat steekproeven of extrapolaties worden besproken, moet duidelijk zijn welke declaraties in de populatie zitten. Leg vast welke periode, verzekerden, prestaties, correcties en creditnota's meetellen. Controleer of de dataset volledig is en aansluit op de bronregistratie en het grootboek.

Een fout in de populatie kan groter uitwerken dan een fout in één dossier. Zorg daarom dat selecties reproduceerbaar zijn: bewaar exportdatum, filters, query, bestandsversie en totalen.

Zet de populatie vast vóórdat u over steekproeven praat

1. Leg vast welke periode, verzekerden en prestaties meetellen
2. Neem correcties en creditnota’s expliciet mee
3. Controleer of de dataset volledig is en aansluit op bronregistratie en grootboek
4. Bewaar exportdatum, filters, query, bestandsversie en totalen

Een fout in de populatie kan groter uitwerken dan een fout in één dossier.

Dossieronderzoek voorbereiden

Een geselecteerd dossier moet aantonen wat is afgesproken, waarom de zorg passend was, wie haar heeft geleverd, wanneer dit gebeurde en hoe de declaratie daaruit volgde. Maak geen nieuwe zorginhoudelijke motivering achteraf. Breng bestaande informatie geordend bijeen en verklaar eventuele hiaten eerlijk.

Bescherm persoonsgegevens. Deel alleen wat binnen de geldende grondslag en het afgesproken controleproces noodzakelijk is. Gebruik een beveiligd kanaal, leg ontvangers vast en voorkom dat complete dossiers worden verzonden terwijl een beperktere set voldoende is.

Wanneer wordt een accountant betrokken?

Een accountant is niet automatisch onderdeel van iedere materiële controle. Een zorgverzekeraar kan in een concrete afspraak vragen om een rapport van feitelijke bevindingen of een ander accountantsproduct. De werkzaamheden moeten vooraf voldoende specifiek zijn en passen binnen de beroepsregels. Laat de voorgestelde opdracht daarom beoordelen voordat u toezegt dat “de accountant het zal bevestigen”.

Stappenplan na ontvangst van een vragenbrief

1. Registreer ontvangst, deadline en contactpersoon.
2. Lees contract, controleplan en juridische grondslag.
3. Baken periode, populatie, prestaties en onderzoeksvraag af.
4. Maak een aansluiting met declaraties en grootboek.
5. Beoordeel privacy en wijze van gegevensuitwisseling.
6. Centraliseer antwoorden en bewijsstukken.
7. Leg meningsverschillen en aanvullende afspraken schriftelijk vast.
8. Laat financiële gevolgen en eventuele voorziening beoordelen.

Veelgemaakte fouten

Lever niet ongefilterd alle cliëntdossiers aan. Pas achteraf geen bronregistraties aan zonder wijzigingslog. Accepteer geen extrapolatie zonder de populatie en methode te begrijpen. En boek een mogelijke terugvordering niet pas wanneer de eindbrief binnenkomt: beoordeel gedurende het onderzoek of een financiële toelichting of voorziening nodig is.

Heeft u een uitvraag of vragenbrief van een zorgverzekeraar ontvangen? Stuur eerst de brief, contractvoorwaarden en gevraagde populatie. BKCHR kan de financiële aansluiting en eventuele accountantsopdracht beoordelen. Bekijk zorgaanbieders en accountantsverklaringen.